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Jan 29, 2024

Intubación nasolagrimal en dacrioplastia endoscópica transcanalicular: un largo camino

Informes Científicos volumen 13, Número de artículo: 7521 (2023) Citar este artículo 164 Accesos Detalles de métricas Hoy en día, la dacrioplastia endoscópica transcanalicular representa la mayoría de los procedimientos del conducto lagrimal.

Scientific Reports volumen 13, número de artículo: 7521 (2023) Citar este artículo

164 Accesos

Detalles de métricas

Hoy en día, la dacrioplastia endoscópica transcanalicular representa la mayoría de los procedimientos de cirugía de la vía lagrimal realizados en adultos en centros especializados. Sin embargo, todavía apenas hay datos disponibles sobre los cuidados intra y postoperatorios, en particular sobre la duración de la intubación con tubo de silicona (ITS). Nuestro objetivo fue evaluar la relación entre la duración del tubo y la recurrencia de los síntomas en pacientes sometidos a dacrioplastia transcanalicular con microperforación (MDP) a largo plazo. Se revisaron retrospectivamente los registros médicos de 576 pacientes adultos después de MDP. Se pudieron incluir un total de 256 ojos de 191 pacientes. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 7,83 [7,08; 9,25] años. En el 57,0% de los casos aún había resolución total de los síntomas al momento de la encuesta. La mediana de duración de la ITS fue de 6 [3,00; 6:00] meses. Al distinguir entre una duración del tubo < 3 meses y ≥ 3 meses hubo una diferencia significativa en la tasa de éxito a largo plazo (< 3 meses: 38%; ≥ 3 meses: 61%; p = 0,011). En conclusión, una eliminación temprana de la ITS (< 3 meses) después de la MDP transcanalicular parece estar asociada con una mayor incidencia de recurrencia de los síntomas. Esto debe tenerse en cuenta en la atención intra y posoperatoria de los pacientes que siguen este primer paso mínimamente invasivo.

Además de los trastornos de la película lagrimal y las anomalías de los párpados, la obstrucción del conducto nasolagrimal (NLDO) es la razón más común de epífora en adultos en la práctica oftalmológica1. NLDO puede ser de adquisición primaria o secundaria. La etiopatogenia de la obstrucción primaria adquirida del conducto nasolagrimal (PANDO) parece ser multifactorial y se atribuye a inflamación fibrosante crónica inespecífica, congestión vascular y edema mucoso, mientras que la obstrucción secundaria adquirida del conducto nasolagrimal (SANDO) ocurre después de infecciones, traumatismos, irradiaciones o neoplasias2,3. ,4. Si bien en algunos casos una irrigación del sistema de drenaje lagrimal (LDS) o un tratamiento antiinflamatorio para la inflamación subyacente del LDS es suficiente para resolver la obstrucción, en una gran proporción de pacientes se requiere cirugía del conducto nasolagrimal (NLD)5.

La dacriocistorrinostomía (DCR) todavía se define actualmente como el estándar de oro para el tratamiento de la NLDO en la literatura internacional6. Tanto la DCR endonasal (EN-DCR) como la DCR externa (EXT-DCR) muestran muy buenas tasas de éxito a largo plazo de aproximadamente el 90% y los datos actuales no permiten sacar conclusiones claras sobre la superioridad de un enfoque sobre el otro. otro6. Sin embargo, tanto EN-DCR como EXT-DCR representan una cirugía de bypass invasiva que no preserva la anatomía del SDL. Sin embargo, el progreso tecnológico en la tecnología médica endoscópica ha permitido el establecimiento de procedimientos mínimamente invasivos que preservan la anatomía en la cirugía del conducto nasolagrimal.

Así, en los últimos años las opciones de tratamiento para la NLDO han mejorado significativamente debido a las técnicas microendoscópicas transcanaliculares que ya se utilizan como procedimientos de primer paso en centros especializados en Alemania7,8. Otras ventajas de estos procedimientos en comparación con la DCR son el corto tiempo operatorio y la recuperación postoperatoria más corta.

En particular, la dacrioplastia transcanalicular con microdrill (MDP) o la dacrioplastia transcanalicular con láser (LDP) han disminuido significativamente el número de EXT-DCR realizadas en centros terciarios de atención oftalmológica especializados en cirugía del conducto nasolagrimal8. A diferencia de la LDP asistida por láser de diodo, la MDP se realiza utilizando un microperforador con un diámetro de 0,38 mm y 6000 rpm para la recanalización. Es adecuado para abrir obstrucciones intra y postsacales totales y subtotales, así como para eliminar membranas, pliegues y pólipos, así como para triturar dacriolitos. Sin embargo, siempre se deben tener en cuenta las contraindicaciones de estas técnicas mínimamente invasivas: en el caso de obstrucciones segmentadas largas (particularmente canaliculares), mucoceles, dacriocistitis aguda y fracturas complejas de la parte media de la cara, se debe evitar la recanalización microendoscópica7,8.

La tasa de éxito postoperatorio a los tres meses oscila entre el 75 y el 84%9,10. Recientemente se han publicado por primera vez datos a largo plazo de una cohorte grande después de MDP transcanalicular y muestran una tasa de éxito de alrededor del 60% después de un período de seguimiento de 8,7 ± 0,9 años11.

Si bien estas técnicas mínimamente invasivas representan un primer paso para los pacientes con PANDO en Alemania, todavía apenas existen en la literatura datos prospectivos o a largo plazo sobre estas técnicas. En particular, también faltan datos sobre la duración de la intubación posoperatoria con tubo de silicona después de estos procedimientos. Los expertos en cirugía de la vía nasolagrimal suelen recomendar una duración del tubo de aproximadamente 3 a 6 meses después de la recanalización mediante MDP transcanalicular para evitar adherencias postoperatorias7,8. Actualmente, no existe evidencia clínica de un estudio que respalde esta recomendación para dacrioplastias endoscópicas como la MDP transcanalicular. Dado que el número de procedimientos de cirugía del conducto nasolagrimal mínimamente invasivos ciertamente aumentará aún más en el futuro, se requieren más datos clínicos para optimizar la atención al paciente con respecto a estos procedimientos modernos.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio retrospectivo a largo plazo fue comparar las tasas de éxito del MDP transcanalicular en relación con la duración de la intubación con tubo de silicona en una cohorte grande para poder dar una recomendación confiable sobre la duración de la intubación y así mejorar el postoperatorio. Atención al paciente y tasas de éxito después de la dacrioplastia endoscópica transcanalicular.

Se realizó un análisis retrospectivo de 576 historias clínicas de pacientes adultos que se sometieron a MDP transcanalicular debido a PANDO como primer procedimiento en al menos un ojo en el Departamento de Oftalmología del Centro Médico de la Universidad de Muenster en el período del 01/2009 al 12/2011. Se realizaron y se incluyeron todos los pacientes con datos disponibles sobre la duración de la intubación del tubo y la recurrencia. Se excluyeron del análisis los pacientes en los que durante la operación se encontró otra patología causal, como granulomas intrasacales y sinequias. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y cumplió con los principios de la Declaración de Helsinki.

Los datos sobre la duración de la intubación del tubo de silicona se obtuvieron de la historia clínica o mediante entrevista telefónica, en caso de que la extracción del tubo no se hubiera realizado en nuestro servicio. Los datos sobre la recurrencia de los síntomas en estos pacientes también se evaluaron mediante una encuesta telefónica en el período de 2017 a 2019. En este estudio solo se consideró la resolución completa de los síntomas ("sin epífora") sin dacriocistitis posterior, inflamación del aparato lagrimal o cualquier intervención quirúrgica adicional durante el período de seguimiento se definió como éxito, correspondiente a una puntuación de Munk de grado 011,12.

Los datos se recopilaron en el software de hoja de cálculo Microsoft Office Excel versión 2206 (Microsoft, Redmond, WA, EE. UU.). Dado que los datos no se ajustaban a una distribución normal, los datos descriptivos se presentan como mediana [25º; percentil 75]. Para determinar la significación estadística entre diferentes grupos de duración de la intubación, los grupos se compararon con ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) para tener en cuenta la correlación de las mediciones dentro del sujeto utilizando R versión 4.1.2. Se eligió una estructura de correlación intercambiable y los valores p se calcularon mediante pruebas de Wald utilizando estimadores de varianza robustos para GEE. El nivel de significación estadística elegido fue p < 0,05.

El procedimiento suele realizarse bajo anestesia general. Después de la dilatación de los puntos y canalículos lagrimales por parte de un cirujano experimentado del conducto nasolagrimal utilizando una sonda cónica y/o una sonda Jünnemann, el endoscopio modular de tres puertos y un solo canal (diámetro exterior del PolyShaft® 1,1 mm, PolyDiagnost GmbH, Hallbergmoos, Alemania) que incluye un microperforador (diámetro: 0,38 mm, PolyDiagnost GmbH, Hallbergmoos, Alemania) y una fibra óptica semirrígida (diámetro: 0,55 mm, resolución: 6000 píxeles, campo de visión: 70°, Polydiagnost GmbH, Hallbergmoos, Alemania) Luego se inserta sobre el punto lagrimal superior o inferior hasta la pared medial del saco lagrimal hasta el contacto con el hueso lagrimal subyacente. El endoscopio se gira verticalmente y se avanza hacia el conducto nasolagrimal o hasta el sitio de la obstrucción, respectivamente. Mediante el uso del endoscopio de tres puertos y el PolyShaft® de 1,1 mm se garantiza una perforación precisa gracias a la visualización simultánea del sitio de obstrucción. La irrigación debe ser continua para obtener una imagen endoscópica clara. Retrayendo el endoscopio se puede valorar el conducto nasolagrimal, el saco lagrimal y el canalículo (Fig. 1). Después de localizar la obstrucción en el conducto nasolagrimal (p. ej., debida a membranas, mocos, dacriolitos), se realiza la recanalización empujando el microperforador fuera del canal y activándolo con el pedal (Fig. 2). Una vez finalizada la endoscopia, se realiza la intubación bicanalicular con un tubo de silicona según la técnica de intubación atraumática de Münster (Fig. 3)13. Al final del procedimiento, así como durante dos semanas después de la operación, se administrarán gotas antibióticas (Floxal® EDO, ofloxacina, 3 mg/ml, cuatro veces al día) y astringentes (Berberil®, hipromelosa 3,2 mg/ml, tid) (Nasivin ®, clorhidrato de oximetazolina, 0,1 mg/ml, tres veces al día).

Dacrioplastia endoscópica transcanalicular con microperforación (MDP). (a) Diseño del microendoscopio modular (diámetro exterior 1,1 mm, Polydiagnost GmbH, Hallbergmoos). (b,c) Instantánea durante un MDP transcanalicular que muestra el microperforador en la posición de las 11 en punto (marca amarilla), el conducto nasolagrimal distal (círculo blanco), así como erosiones de la mucosa ductonasolagrimal con recubrimientos en parte sanguinolentos y en parte blanquecinos en el primer plano (flechas blancas).

Vista intraluminal del sitio de obstrucción del conducto nasolagrimal durante el tratamiento con dacrioplastia transcanalicular con microperforación. (a – d) representan la secuencia cronológica de imágenes con ampliación de la abertura después de la aplicación del microperforador (línea negra punteada).

Vista endoscópica endonasal del cornete inferior izquierdo (punta de flecha) y el tabique (estrella) antes (a) y después (b) de la intubación con tubo de silicona que muestra el punto de salida del tubo justo debajo del cornete inferior (flecha blanca).

Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estuvieron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y con la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Muenster, Renania del Norte Westfalia, Alemania (2015-532-fS). El Comité de Ética de la Universidad de Muenster, Renania del Norte-Westfalia, Alemania, renunció al consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.

Se pudieron incluir un total de 256 ojos de 191 pacientes a los que se les había realizado MDP transcanalicular y en los que se conocía la duración de la intubación con tubo de silicona y los datos de recurrencia. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 7,83 [7,08; 9,25] años. 126 (66,3%) pacientes eran mujeres, 64 (33,7%) hombres. La mediana de edad fue 63,00 [51,00; 71,00] años. La mayoría de la población del estudio era caucásica (252 ojos, 98,4%), un paciente era asiático (2 ojos, 0,8%) y un paciente era hispano (2 ojos, 0,8%). Sesenta y cinco (34,2%) pacientes recibieron MDP transcanalicular bilateral y 126 (66,3%) pacientes recibieron MDP transcanalicular unilateral. En general, 146 de los 256 casos (57,0%) todavía no presentaban síntomas en el momento del seguimiento. Los hallazgos de la irrigación preoperatoria y/o intraoperatoria mostraron una obstrucción parcial en 129 casos (50,4%) y una obstrucción completa en 90 casos (35,2%). En 37 casos (14,4%) el grado de obstrucción no pudo determinarse retrospectivamente a partir de los registros médicos. Setenta y seis de los 129 casos con obstrucción parcial (58,9%) y 49 de los 90 casos con obstrucción completa (54,4%) todavía estaban asintomáticos en el momento del seguimiento. Los datos demográficos se resumen en la Tabla 1.

En 45 casos (18%) la duración de la intubación con sonda fue inferior a 3 meses, en 66 casos (26%) entre 3 y < 6 meses, en 140 casos (55%) entre 6 y < 12 meses, y en cinco casos (1%) más de 12 meses. La dislocación espontánea del tubo que condujo a su extracción ocurrió en 9 de los 256 casos (3,5%), de los cuales seis ocurrieron dentro de los primeros 3 meses y llevaron a una extracción temprana del tubo. Otros motivos para la retirada del tubo antes de los 3 meses fueron las preferencias de horario de los pacientes y la retirada del tubo por parte de un oftalmólogo fuera de nuestra clínica.

Se produjeron complicaciones inflamatorias en un total de ocho casos (3,1%) e incluyeron dacriocistitis experimentada posteriormente en tres casos (1,2%), así como la aparición de canaliculitis (n = 1, 0,4%) y granuloma piógeno (n = 1, 0,4). %) en un caso cada uno. En tres casos (1,2%) se describió inflamación no especificada del aparato lagrimal. En otro caso, los restos de tubo restantes provocaron una inflamación consecutiva del SDL que requirió un segundo procedimiento quirúrgico (n = 1, 0,4%). En total, fueron necesarios procedimientos quirúrgicos adicionales en 48 casos (18,8%). Los detalles de estos segundos procedimientos se muestran en la Tabla 2.

En el 38% de los casos con una duración del tubo de <3 meses y en el 61% de los casos con una duración del tubo de ≥ 3 meses, todavía no hubo recurrencia de los síntomas en el momento del seguimiento (Fig. 4a). La diferencia en la tasa de éxito entre estos dos grupos fue estadísticamente significativa (p = 0,011). Un análisis de subgrupos de los casos con una duración de la intubación con sonda de 3 a <6 meses y ≥ 6 meses no mostró diferencias significativas entre estos dos grupos (p > 0,05, Fig. 4b).

Tasas de recurrencia después de la dacrioplastia transcanalicular con microperforación (tMDP) de nuestro grupo de estudio por duración de la intubación con tubo de silicona en meses (m). (a) Distribución de la recurrencia en pacientes con una duración de intubación de <3 y ≥3 meses. (b) Distribución de la recurrencia en pacientes con una duración de intubación de 3 a <6 y ≥ 6 meses. *p < 0,05.

En el presente estudio de seguimiento a largo plazo, demostramos que la intubación con tubo de silicona después de una MDP transcanalicular de menos de 3 meses se asoció significativamente con mayor frecuencia con la recurrencia. Hasta donde sabemos, el presente estudio es el primero en evaluar la relación entre la duración de la intubación con tubo de silicona y la recurrencia en pacientes sometidos a dacrioplastia transcanalicular durante un período de seguimiento tan largo.

Nuestros resultados confirman la opinión generalizada de los expertos de que se recomienda una intubación con sonda de al menos 3 meses para los procedimientos microendoscópicos de recanalización transcanalicular, en particular la dacrioplastia con microperforación. Sin embargo, la intubación durante un período de tiempo más largo no parece mostrar ningún beneficio adicional y también podría conducir a la formación de biopelículas. Fisiopatológicamente, se cree que la recanalización endoscópica causa microlesiones perioperatorias en la propia mucosa nasolagrimal, que de otro modo darían lugar a cicatrices y adherencias durante el proceso de curación en ausencia de intubación, lo que provocaría una nueva obstrucción.

Las principales ventajas de los métodos mínimamente invasivos son la visualización endoductolagrimal, la posibilidad de clasificar el tipo de obstrucción, así como la recanalización controlada visualmente y la conservación de todas las estructuras implicadas del aparato lagrimal. El riesgo de complicaciones y hemorragias se reduce significativamente en comparación con DCR7. Sin embargo, una desventaja en comparación con la DCR es la reducida tasa de éxito a largo plazo. Mientras que los datos a largo plazo sobre DCR muestran una tasa de éxito de alrededor del 90%, la única publicación con un período de seguimiento similar después de la dacrioendoscopia transcanalicular mostró una tasa de éxito de poco menos del 60%, aunque la tasa de éxito inicial fue del 84%11. Al comparar las tasas de éxito de diferentes estudios sobre cirugía del conducto nasolagrimal, es necesario revisar críticamente la definición de éxito y la indicación cuidadosa y correcta para la realización de procedimientos microendoscópicos11. En nuestro estudio sólo se definió como éxito una resolución completa de la epífora (correspondiente a una puntuación de Munk de grado 0).

Además, la patogénesis de PANDO, la principal indicación de los procedimientos endoscópicos, aún no se comprende completamente. Se puede suponer que debido a la inflamación crónica y la congestión vascular que resultan en una obstrucción fibrosa, un procedimiento mínimamente invasivo podría no prevenir una nueva obstrucción con el paso de los años. La fisiopatología de la llamada obstrucción funcional, es decir, la epífora a pesar de la irrigación anatómicamente libre, tampoco se ha aclarado con certeza y podría haber contribuido al aumento de la incidencia de las recurrencias informadas14,15,16.

Lee y cols. también demostró que el tipo de obstrucción tiene influencia significativa en la tasa de éxito17. Incluyeron 156 pacientes sometidos a endoscopia del conducto lagrimal y distinguieron entre PANDO con obstrucción secretora (moco, cálculos, granulación) y estructural (membrana). La tasa de éxito después de 6 meses fue significativamente mayor para el tipo de obstrucción estructural (95,3%) que para el secretor (79,9%, p = 0,001). El éxito se definió como una puntuación de Munk de 0 a 1 con una altura concomitante del menisco de la película lagrimal < 300 µm y una prueba de irrigación aprobada después de la extubación del tubo. En este estudio no se utilizó microperforación ni láser, por lo que se puede especular hasta qué punto la recanalización mediante microperforación o láser tiene una ventaja sobre la recanalización "roma" con la sonda endoscópica. Con este fin, son deseables más estudios para lograr un enfoque uniforme en el tratamiento de la NLDO.

Hay varias limitaciones del presente estudio que vale la pena señalar. Primero, nuestro estudio tiene un diseño retrospectivo, por lo tanto, posteriormente no podemos distinguir entre PANDO con obstrucciones secretoras o estructurales y comentar sobre los posibles resultados diferentes. Sin embargo, nuestra población de pacientes es bastante homogénea ya que solo incluimos pacientes con PANDO y sin cirugía previa de la vía lagrimal. En segundo lugar, las diferencias en la aparición de recurrencia también pueden deberse a diferencias demográficas, conductuales y clínicas entre los pacientes debido a la ausencia de un protocolo estandarizado durante el período de seguimiento. Un diseño de estudio prospectivo y aleatorizado podría aportar claridad. Para ello se necesitan más estudios con un diseño prospectivo. Además, no se pueden sacar conclusiones sobre la permeabilidad anatómica del LDS, ya que no realizamos irrigación del LDS en el momento del seguimiento. Sin embargo, medir el éxito mediante la satisfacción del paciente y la resolución de los síntomas es una herramienta ampliamente utilizada en la evaluación de la cirugía del conducto nasolagrimal y el factor más importante para la satisfacción del paciente18,19.

En conclusión, nuestros resultados sugieren que una duración de la intubación con un tubo de silicona de menos de 3 meses podría conducir a una mayor incidencia de recurrencia en pacientes después de MDP transcanalicular. Teniendo en cuenta estos hallazgos y considerando cuidadosamente las indicaciones, incluido el tipo de obstrucción, la dacrioplastia endoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo que resulta muy adecuado como procedimiento de primer paso.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

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Financiamiento de Acceso Abierto habilitado y organizado por Projekt DEAL.

Estos autores contribuyeron por igual: Julian Alexander Zimmermann y Eliane Luisa Esser.

Departamento de Oftalmología, Centro Médico de la Universidad de Münster, Domagkstraße 15, 48149, Münster, Alemania

Julian Alexander Zimmermann, Eliane Luisa Esser, Ralph-Laurent Merté, Friederike Rosenberger, Viktoria C. Brücher, Nicole Eter, Larissa Lahme y Natasa Mihailovic

Instituto de Bioestadística e Investigación Clínica, Universidad de Muenster, Muenster, Alemania

Moritz Fabián Danzer

Departamento de Oftalmología, Klinikum Bielefeld Gem. GmbH, Bielefeld, Alemania

Maged Alnawaiseh y Natasa Mihailovic

Departamento de Oftalmología, Klinikum Fulda gAG, Universidad de Marburg, Campus Fulda, Fulda, Alemania

Alina Friederike Blumberg

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Diseño del estudio: JZ, EE, MA, NMAquisición de datos: JZ, VB, LL, AB, FR, RM, NMInterpretación de datos: JZ, EE, NE, NM, MFDDraft: JZ, EE, NMAtodos los autores leyeron y aprobaron el documento final manuscrito.

Correspondencia a Natasa Mihailovic.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Zimmermann, JA, Esser, EL, Merté, RL. et al. Intubación nasolagrimal en dacrioplastia endoscópica transcanalicular: un estudio de seguimiento a largo plazo. Representante científico 13, 7521 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-34351-0

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Recibido: 21 de julio de 2022

Aceptado: 27 de abril de 2023

Publicado: 09 de mayo de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-34351-0

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