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Jan 13, 2024

Transmisión de la microbiota oral al tracto biliar durante la colangiografía retrógrada endoscópica

BMC Gastroenterology volumen 23, Número de artículo: 103 (2023) Citar este artículo 967 Accesos 1 Altmetric Detalles de métricas La colangiografía retrógrada endoscópica (ERC) posee un riesgo de translocación de

BMC Gastroenterology volumen 23, número de artículo: 103 (2023) Citar este artículo

967 Accesos

1 altmétrica

Detalles de métricas

La colangiografía retrógrada endoscópica (ERC) posee un riesgo de translocación de microbios al sistema biliar. Estudiamos la contaminación biliar durante la ERC y su impacto en el resultado de los pacientes en una situación de la vida real.

Se analizaron noventa y nueve ERC y se tomaron muestras microbianas de la garganta antes y de la bilis durante la ERC y del líquido de irrigación del duodenoscopio antes y después de la ERC.

El 91,2% de los pacientes con colangitis tenían microbios detectables en la bilis (sensibilidad del 91%), pero lo mismo ocurrió con el 86,2% en el grupo sin colangitis. Bacteroides fragilis (p=0,015) se asoció significativamente con colangitis. En el 41,7% de los ERC con endoscopios contaminados se encontraron estos microbios en la bilis después del procedimiento. El análisis del líquido de irrigación de los duodenoscopios después de la ERC coincidió con el análisis de la bilis microbiana de estos pacientes en un 78,8%. Se encontraron especies microbianas idénticas en muestras de garganta y bilis del mismo ERC en el 33% de todos los casos y en el 45% en el grupo sin colangitis. La transmisión de microbios al tracto biliar no resultó en colangitis más frecuente, estancias hospitalarias más prolongadas ni peores resultados.

Durante la ERC, las muestras de bilis se contaminan regularmente con microbios de la cavidad bucal, pero esto no afectó el resultado clínico.

Informes de revisión por pares

Las estenosis biliares distales (ECP) son comunes y pueden ser causadas por patologías tanto malignas como benignas [1]. La colangitis es una complicación frecuente y potencialmente grave en pacientes con obstrucción de la vía biliar. La descompresión biliar, uno de los elementos clave de la estimulación cerebral profunda y el tratamiento de la colangitis, se logra con mayor frecuencia mediante técnicas aplicadas en la colangiografía retrógrada endoscópica (ERC). Múltiples estudios respaldan resultados superiores y menores tasas de mortalidad con ERC en comparación con la radiología intervencionista o las modalidades quirúrgicas [2,3,4].

En la actualidad, estos procedimientos ERC altamente beneficiosos se realizan principalmente utilizando duodenoscopios reutilizables, pero debido a su compleja arquitectura y diseño, los duodenoscopios son difíciles de limpiar [5, 6]. Una limpieza insuficiente da como resultado residuos microbiológicos restantes en los duodenoscopios listos para el paciente, lo que podría causar contaminación cruzada de paciente a paciente e infecciones posteriores [7, 8]. Por lo tanto, existen controversias con respecto al impacto de los duodenoscopios contaminados y si dichos equipos pueden causar infecciones post-endoscópicas relacionadas con el dispositivo que podrían afectar negativamente la seguridad del paciente [8].

Siempre se asumió que la ERC poseía un riesgo inherente de translocación de especies microbianas entre la cavidad bucal y el sistema biliar. Además, las manipulaciones endoscópicas como la esfinterotomía o la inserción de un stent biliar durante la ERC pueden aumentar el riesgo de translocación de microbios del tracto gastrointestinal superior a la bilis al alterar las barreras anatómicas y funcionales. Por lo tanto, una complicación de la ERC que ocurre hasta en un 0,5-3,0% es la colangitis, que puede causar una septicemia potencialmente mortal [9, 10].

El objetivo del presente estudio fue evaluar la contaminación biliar durante el procedimiento endoscópico y, en consecuencia, la validez de los resultados de las pruebas microbiológicas obtenidos de muestras de bilis durante las ERC. Por lo tanto, se tomaron factores de riesgo conocidos de colangitis, indicadores bioquímicos de colangitis, muestras microbiológicas de duodenoscopios antes y después de la ERC, muestras de bilis e hisopos de garganta antes y durante la ERC. Se analizaron datos sobre el diagnóstico clínico de colangitis según lo definido por las directrices de Tokio de 2018 [11].

Este estudio retrospectivo comprende datos del programa de vigilancia de la higiene e incluye 99 ERC en el Hospital Universitario de la Universidad Médica de Innsbruck entre noviembre de 2010 y octubre de 2011. Ninguno de los pacientes recibió terapia con antibióticos dentro de los 3 meses previos a la hospitalización por ERC. En 40 ERC, la terapia con antibióticos se administró dentro de las 24 horas anteriores o durante el ERC. La terapia antibiótica incluyó quinolonas (n=16), antibióticos β-lactámicos/inhibidores de β-lactamasas (n=13), nitroimidazoles (n=8) o cefalosporinas de tercera generación (n=3).

Cada examen incluyó dos muestras microbianas provenientes de un hisopo de garganta tomado antes de la endoscopia y una muestra de bilis tomada durante el examen. Además, se tomaron dos muestras microbianas del duodenoscopio: una antes y otra después de la ERC. Para la recolección de bilis, se recogió una muestra de bilis después de la canulación de la papila pasando un catéter ERC o balón estándar francés 5 estéril en el conducto biliar común y aspirando la bilis con una jeringa estéril de 10 ml (Injekt, B. Braun, Melsungen, Alemania). ). Se lavaron 20 ml de agua desionizada estéril (B. Braun, Melsungen, Alemania) a través del duodenoscopio inmediatamente antes y después de la ERC. Aqua bidest se recogió en una jeringa estéril de 20 ml (Injekt, B. Braun, Melsungen, Alemania).

Los aspirados de bilis y el líquido de irrigación se transportaron en tubos de ensayo estériles, los frascos de cultivo aeróbico o anaeróbico y los hisopos de garganta se transportaron en tubos de ensayo estériles. Las muestras llegaron al laboratorio en el plazo de una hora para su procesamiento inmediato. Se cultivaron muestras de bilis y líquido de irrigación de duodenoscopios en agar sangre Columbia, Bacteroides Bile Esculin (BBE) y agar anaeróbico Schaedler (todos Becton Dickinson, Heidelberg, Alemania) y se incubaron durante 48 h a 37 °C en condiciones aeróbicas (para agar sangre Columbia). o condiciones anaeróbicas. Se cultivaron hisopos de garganta en agar sangre Columbia, agar sangre hervida y agar Max Conkey. La identificación microbiana se realizó mediante espectrometría de masas de tiempo de vuelo de ionización por desorción láser asistida por matriz (MALDI-TOF, Bruker, Bremen, Alemania) utilizando el método de frotis directo para muestras tomadas en el año 2011. Se consideró una puntuación superior a 1,7. válido. Antes de 2011, se realizaba la identificación bioquímica mediante procedimientos microbiológicos estándar como el sistema API o VITEK (Biomerieux, Marcy-l´Etoile, Francia). Los cultivos negativos se mantuvieron durante un total de 5 días antes de ser descartados y clasificados como estériles.

Los microorganismos se clasificaron en dos grupos:

Microorganismos patógenos probables (grupo 1): se consideran patógenos causantes si se identifican en aspirados de bilis de pacientes con colangitis (p. ej., Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Enterococcus faecalis y faecium, Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus y milleri, Candida spp.)

Patógenos facultativos o inusuales (grupo 2): microorganismos que rara vez causan colangitis (p. ej., Streptococcus viridans, estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus avium, gallinarum y casseliflavus, Bacillus spp.). En estos casos no se puede excluir una contaminación o una colonización transitoria.

Las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos se realizaron según las directrices del CLSI [12] utilizando el sistema VITEK (Biomerieux, Marcy-l´Etoile, Francia).

Los datos clínicos se extrajeron del sistema de información de salud local (Cerner, North Kansas City, MO) y del software de información médica local (Fujifilm, Tokio, Japón).

Se registraron parámetros demográficos, clínicos y bioquímicos para evaluar la presencia de colangitis aguda en cada paciente de acuerdo con las “Directrices de Tokio 2018” [11] en el momento de la ERC.

Los duodenoscopios eran de Fujinon (Fujinon Europe, Ltd., Duesseldorf, Alemania). La bilis se aspiró con cánulas biliares (Contour Cannula, Boston Scientific, Natick, MA). En los casos en los que se realizó una esfinterotomía, se utilizó un ultratomo (Triple Lumen Sphincterotome, Boston Scientific, Natick, MA). La dilatación de la estenosis se realizó con balones dilatadores (dilatación con balón biliar Max Force, Boston Scientific, Natick, MA).

Después de cada ERC, se limpió la superficie externa del duodenoscopio y los canales se irrigaron con una solución Neodisher EndoClean al 10 % (Dr. Weigert UK Ltd, Londres, Reino Unido). Después de la limpieza previa, el duodenoscopio se sumergió en esta solución de detergente enzimático y se limpió minuciosamente utilizando un cepillo de un solo uso recomendado por el fabricante para eliminar los residuos visibles de todas las áreas del duodenoscopio (elevador, hueco, mecanismo de bloqueo, succión, aire/agua). - y puerto de canal de instrumento). La limpieza manual se continuó hasta que la superficie estuvo libre de residuos aparentes. Los canales del instrumento y el puerto de succión se irrigaron con la solución detergente y se cepillaron con cepillos especiales (Fujifilm, Tokio, Japón). También se utilizaron cepillos para la limpieza del ascensor. Después de la limpieza manual, el duodenoscopio se colocó en un reprocesador de endoscopio automatizado (Belimed WD430, Zug, Suiza) durante un ciclo total de aproximadamente 60 minutos, utilizando el desinfectante de alto nivel Neodisher EndoSept GA y el detergente de alto nivel Neodisher EndoClean (ambos Dr. Weigert UK Ltd, Londres, Reino Unido). Luego se repitió todo el proceso de limpieza manual y reprocesamiento para completar el protocolo DHLD. Todos los duodenoscopios se secaron completamente y se almacenaron al aire libre, excepto los seleccionados para cultivos de vigilancia. No hubo secado con aire forzado y los duodenoscopios que no se utilizaron durante 7 días se sometieron a DAN repetidas. La limpieza y la DAN fueron realizadas por personal especialmente capacitado.

El equipo de control de infecciones de la División de Higiene y Microbiología Médica de la Universidad Médica de Innsbruck realizó una vigilancia bacteriológica de rutina cada 3 meses. Incluyó el examen de hisopos de los canales de trabajo y la funcionalidad de la lavadora para esterilizar cultivos bacterianos estandarizados.

El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado y la asociación de variables se evaluó mediante la correlación de Pearson. Se consideró estadísticamente significativo un valor de AP < 0,05. Las propiedades diagnósticas del examen microbiológico de aspirados de bilis durante la ERC para el diagnóstico de colangitis se calcularon mediante estadística descriptiva. El rendimiento de las pruebas diagnósticas se calculó a partir de la tabla de contingencia indicada en el apartado de resultados.

En un primer paso, se calculó la regresión de riesgos proporcionales de Cox univariada para identificar los factores de riesgo predictivos de colangitis en total. En el segundo paso, los subgrupos en el análisis univariado se incluyeron en un modelo de regresión de Cox multivariado con selección gradual hacia atrás. Las estimaciones de Kaplan-Meier se crearon y compararon mediante la prueba de rangos logarítmicos y chi-cuadrado. El análisis estadístico se realizó en IBM SPSS Statistics (IBM, versión 24.0, Nueva York, NY, EE. UU.) y GraphPad PRISM 5 (La Jolla, CA).

Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente incluido en el estudio. El protocolo del estudio se ajusta a las directrices éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 (sexta revisión, 2008), como se refleja en la aprobación a priori por parte del comité de investigación en humanos de la institución. El protocolo del estudio fue aprobado por la comisión de ética institucional (1100/2022).

Para evaluar la composición microbiana de los aspirados de bilis durante la ERC, se incluyeron datos de un total de 99 ERC en 49 pacientes durante el período de estudio. Las características de estos pacientes hospitalizados con indicación de ERC, etiologías subyacentes y comorbilidades se enumeran en las Tablas 1 y 2. Veintinueve tenían un ERC y los 20 pacientes restantes requirieron múltiples ERC con un número real de endoscopias que oscilaban entre 2 y 2. a 7. En 28 pacientes se realizó papilotomía endoscópica (TEP) y 21 pacientes fueron sometidos a ERC previas con TEP (Tablas 1 y 2).

Una sospecha de estenosis biliar fue la indicación más común para ERC (86 de 99 ERC), incluidas sospechas de estenosis biliares no anastomóticas o anastomóticas (NAS/AS) después de un trasplante de hígado (TOH), tumores malignos hepatobiliares y pancreáticos, así como cálculos biliares obstructivos. enfermedad (Tablas 1 y 2). En 53 ERC se colocaron stents biliares durante la intervención, de los cuales 40 (75%) eran plásticos, 6 ERC metálicos (11%) y en 7 ERC se colocaron stents plásticos dentro de stents metálicos (13%). No se encontró diferencia estadísticamente significativa, excepto el nivel de proteína C reactiva (PCR) en los parámetros de laboratorio, entre pacientes con y sin colangitis (Tabla 1).

Curiosamente, las sospechas de estenosis biliares después de TOH o coledocolitiasis, así como niveles de PCR marcadamente elevados, fueron significativamente más comunes en el grupo con colangitis que en el grupo sin colangitis, pero después del ajuste del análisis multivariado, esta diferencia ya no alcanzó significación (Tabla 2). Un análisis más detallado de múltiples parámetros clínicos no mostró una correlación significativa con la colangitis en un análisis univariado/multivariado (Tabla 2).

A continuación, se evaluó la correlación entre los resultados de las pruebas microbiológicas de los aspirados de bilis durante la ERC y el diagnóstico clínico de colangitis según los criterios de Tokio. La mayoría de los pacientes con colangitis tuvieron una prueba de bilis microbiana positiva (91,2%), ya sea con gérmenes patógenos probables o patógenos facultativos, mientras que los primeros fueron la principal causa en los pacientes con colangitis (76,5%). Sin embargo, lo mismo ocurrió en el grupo sin colangitis, donde el 86,2% tuvo una prueba de bilis microbiana positiva con un 81,6% de microbios patógenos probables (Tabla 3).

Cualquier prueba microbiológica positiva tuvo una sensibilidad del 91,2% para el diagnóstico clínico y bioquímico de colangitis, mientras que cualquier prueba negativa excluyó la colangitis con un valor predictivo negativo del 75%. Por el contrario, cualquier prueba microbiana positiva en aspirados de bilis tuvo una especificidad muy baja (13,9%) para la colangitis, lo que resultó en un valor predictivo positivo del 35,9% en esta cohorte de pacientes de la vida real sometidos a ERC (archivo adicional 1). Cuando se compararon cultivos de bilis positivos con microbios probablemente patógenos (grupo 1) con gérmenes patógenos facultativos o pruebas estériles (grupo 2), el valor predictivo positivo para la colangitis clínica y bioquímica fue del 76,5% y una especificidad del 60,0%. La sensibilidad fue del 32,9% (archivo adicional 1).

Para evaluar si la colangitis se asoció con microorganismos específicos en los aspirados de bilis, comparamos los resultados de las pruebas microbiológicas de pacientes con o sin colangitis. No se encontraron diferencias en las bacterias Gram positivas o Gram negativas, ni tampoco en los hongos, que eran en su mayoría especies de Candida. Únicamente Bacteroides fragilis (p=0,015) se asoció significativamente con colangitis (Tabla 4). Los microorganismos más comunes aislados de la bilis en el presente estudio fueron Enterobacteriaceae, especialmente E. coli, Klebsiella y Enterococcus. Bacteroides fragilis y el grupo de patógenos facultativos o inusuales fueron significativamente más frecuentes en pacientes con colangitis en comparación con el grupo sin colangitis. Para investigar la vigilancia de patógenos en aspirados de bilis, se analizó una cohorte de validación de pacientes de 2022. Los datos clínicos de la cohorte de validación se presentan en la Tabla 5. Hubo cambios notables en la microbiología de la bilis. Muestras positivas para Escherichia coli (p˂0.01), Enterococcus faecium (p˂0.05), Klebsiella pneumoniae (p˂0.05), Staphylococcus aureus (p˂0.01), Candida albicans (p˂0.05) y Candida dubliensis (p˂0.01). ), disminuyó significativamente, mientras que se pudo detectar un aumento significativo en Enterobacter cloacae (p˂0.05) y Candida glabrata (p˂0.01) (Fig. 1A).

Análisis microbiano del duodenoscopio y del tracto biliar. El análisis de la bilis microbiana mostró cambios significativos en la composición microbiana durante 10 años (A). El análisis microbiano mostró un resultado positivo en 12 duodenoscopios antes de la ERC (B) y estos microbios se encontraron en los aspirados de bilis de estos pacientes (C). Un análisis longitudinal mostró una alta tasa de persistencia de microbios transmitidos en aspirados de bilis (D). Los pacientes sometidos a ERC con un duodenoscopio con prueba microbiana positiva ya no tuvieron estancia hospitalaria (E) ni tasas de colangitis más altas (F). Después de la ERC en el 78,8% coincidieron el análisis microbiano de la vía biliar y los duodenoscopios utilizados (G). Abreviaturas en orden de aparición: ERC – colangiografía retrógrada endoscópica, * - p ˂ 0,05, ** - p ˂ 0,01, ns – no significativo, = - microbiología positiva del duodenoscopio y coincidencia de ácidos biliares, ≠ - microbiología positiva del duodenoscopio y la bilis el ácido no coincidía

Para investigar la posible transmisión microbiana debido a endoscopios contaminados, analizamos el líquido de irrigación de los endoscopios antes de la ERC. En 12 muestras se encontraron microbios en los endoscopios (Tabla 6) y en casi la mitad (41,7%) de los ERC con estos endoscopios los mismos microbios estaban presentes en la bilis de estos pacientes (Fig. 1B). Curiosamente, los microbios que se encontraron en el líquido de irrigación antes de la ERC siempre dieron como resultado un cultivo de bilis positivo para el germen específico (Fig. 1C). Además, en un análisis longitudinal, todas las bacterias (excepto Acinteobacter baumannii y Klebsiella pneumonia) en uno de tres casos estuvieron presentes en los ERC de seguimiento (Fig. 1D). Como era de esperar, el análisis microbiano del líquido de irrigación de los duodenoscopios después de la ERC (Tabla 5) coincidió con el análisis microbiano de la bilis de estos pacientes en el 78,8% de los casos (Fig. 1G). Pero la transmisión desde el duodenoscopio al tracto biliar no resultó en estancias hospitalarias más prolongadas (Fig. 1E) ni en una colangitis post ERC más frecuente (Fig. 1F).

Analizamos la microbiología bucal de estos pacientes y encontramos principalmente hongos en la cavidad bucal de estos 49 pacientes (Tabla 6). Las especies de Candida apenas fueron significativas y estuvieron presentes con mayor frecuencia en la microbiota oral de pacientes sin colangitis. El hallazgo de que especies microbianas idénticas están presentes en muestras de garganta y bilis del mismo ERC en el 33% de todos los casos sugiere una translocación de la microbiota oral a la bilis (Fig. 2A). De los 56 ERC en pacientes sin colangitis, pero con cultivos de bilis positivos, 18 casos presentaron microbios idénticos en la garganta y la bilis; - 14 microbios de los cuales se consideran comúnmente patógenos si se aíslan de cultivos de bilis (Fig. 2B). Por otro lado, en 14 pacientes con colangitis se encontraron microbios idénticos en la garganta y la bilis; - 6 microbios de ellos se consideran bacterias no patógenas (Fig. 2C). Las bacterias transmitidas desde la cavidad bucal al sistema biliar se representan en la Fig. 2E. Curiosamente, Candida albicans se transmitió únicamente en pacientes con colangitis, mientras que Candida krusei y Candida tropicalis solo se encontraron en pacientes sin colangitis (Fig. 2E). Excepto Candida sp, la mayoría de los patógenos orales transmitidos al sistema biliar persistieron en un análisis longitudinal de 7 pacientes (Fig. 2F). Una terapia antibiótica adaptada a los microbios o compatible resultó en una estancia hospitalaria más corta en este grupo (Fig. 2G). Curiosamente, en el grupo sin colangitis, la tasa de microbios orales y biliares idénticos fue incluso mayor (45%), pero no resultó en tasas de colangitis más altas (Fig. 2D) y la supuesta transmisión desde la cavidad oral al tracto biliar no no conlleva estancias hospitalarias más prolongadas (Fig. 2H).

Análisis microbiano de la cavidad bucal y del tracto biliar. El análisis microbiano mostró especies microbianas idénticas en el 33% de los ERC (A). Análisis microbiano idéntico en pacientes con colangitis y sin colangitis (B). Microbios idénticos encontrados en la garganta y la bilis divididos en patógenos facultativos o inusuales y microbios probablemente patógenos (C). Los pacientes sometidos a ERC con análisis microbianos idénticos en la cavidad oral y la bilis no tuvieron tasas de colangitis más altas (D). Los pacientes con o sin colangitis no tuvieron diferencias en los microbios transmitidos al sistema biliar (E). En un análisis longitudinal, la mayoría de estos microbios estaban persistentemente presentes en el sistema biliar (F). Mientras que los pacientes con colangitis y tratamiento con antibióticos que coincidían con la microbiología de la bilis tuvieron una estancia hospitalaria más corta (G), el mismo análisis microbiano en la garganta y la bilis no condujo a una estancia hospitalaria más larga (H). El análisis multivariado de regresión de Cox identificó únicamente la sospecha de coledocolitiasis como factor de riesgo independiente (I). Abreviaturas en orden de aparición: ERC – colangiografía retrógrada endoscópica, ns – no significativo. =—coincidencia positiva, ≠—coincidencia negativa, PCR – proteína C reactiva, mg/dl – miligramos/decilitro, HR – índice de riesgo, IC – intervalo de confianza

Entre todos los parámetros clínicos y las firmas microbianas superpuestas en los dos compartimentos analizados y los duodenoscopios previos y posteriores a la ERC, se pudieron identificar cuatro características clínicas relevantes para la colangitis (Tablas 1 y 2). Estas características siguieron siendo significativas en un análisis univariado de Cox (Tabla 7). De estos cuatro factores, sólo la sospecha de coledocolitiasis siguió siendo significativa en el modelo de regresión multivariante para la duración de la estancia hospitalaria (Fig. 2I).

La microbiota y la microbiología de la bilis están ganando cada vez más atención en términos de enfermedades biliares. ERC es un método invasivo y, aunque los endoscopios se reprocesan de acuerdo con las pautas de EE. UU. y las recomendaciones de los fabricantes para la limpieza y el proceso DAN, los microbios aún podrían transferirse a la bilis, ya que el dispositivo tiene múltiples contactos con superficies que contienen gérmenes durante el procedimiento. Y el endoscopio por sí solo podría representar un riesgo biológico en caso de un reprocesamiento incompleto. Las preguntas clave de nuestro estudio fueron: (1) ¿hay contaminación de la bilis durante la ERC, (2) de dónde viene y, finalmente, (3) es clínicamente relevante? En nuestro estudio analizamos la microbiología oral, los duodenoscopios antes y después de la ERC y la bilis de 99 procedimientos. Podríamos demostrar que la bilis se contamina regularmente durante la ERC por patógenos, ya sea por duodenoscopios contaminados o por transferencia de patógenos orales.

En un estudio reciente en pacientes con sospecha de colangitis el 91,8% tuvieron cultivos de bilis positivos con especies de Enterococcus (67,6%), Klebsiella spp. (44,5%), E. coli (40,6%), Pseudomonas spp. 52 (7,8%) y anaerobios (9,6%) [13]. De acuerdo con este informe, los microorganismos más comunes aislados de la bilis en nuestro estudio fueron Enterobacteriaceae, especialmente E. coli, especies de Klebsiella y especies de Enterococcus. Estos microorganismos son la causa más frecuente de colangitis [14,15,16]. Sin embargo, en nuestra cohorte, encontramos estas bacterias también en muestras de bilis del grupo sin colangitis y hubo una falta de asociación entre la presencia de estas bacterias y la colangitis clínica o bioquímica. El hallazgo de que Bacteroides fragilis fue la única bacteria significativamente más frecuente en pacientes con colangitis respalda la validez de nuestros datos, ya que se sabe que Bacteroides fragilis desempeña un papel en la infección biliar, especialmente en pacientes de edad avanzada y pacientes con cirugía biliar previa [15 ]. El análisis metagenómico ha demostrado la invasión y colonización de comensales orales en el intestino de pacientes con cirrosis [17]. Junto con otro estudio que muestra el enriquecimiento de microbios orales en el intestino de pacientes cirróticos con dependencia del alcohol [18], lo que sugiere que el microbioma oral desempeña un papel clave en diferentes enfermedades hepáticas, incluida la obstrucción biliar, como se muestra en un modelo experimental de ratón [19 ]. A diferencia de un estudio anterior [20], la candidiasis biliar se asoció con cultivos fúngicos positivos en frotis bucales en nuestro estudio.

Prevenir la contaminación por bilis con los duodenoscopios es de suma importancia. Estudios recientes investigaron el uso de duodenoscopios desechables para prevenir complicaciones infecciosas biliares [21,22,23,24,25,26]. Incluso cuando el número de infecciones biliares podría reducirse excluyendo los microorganismos que no pueden eliminarse durante el reprocesamiento del duodenoscopio, al menos el 3,8% de los pacientes sometidos a ERC con un duodenoscopio desechable presentaron contaminación microbiana, muy probablemente, y de acuerdo con nuestros datos, debido al microbioma oral [27].

En dos estudios se evaluaron factores de riesgo independientes para la colangitis post-ERC, como obstrucción hiliar, edad ≥ 60 años y antecedentes de ERC previa [28, 29]. El drenaje biliar incompleto y los factores que lo causan, como la colangitis esclerosante primaria y la obstrucción hiliar, son el principal factor de riesgo de colangitis post-CPRE [30,31,32,33]. En nuestro estudio encontramos ciertas sospechas de coledocolitiasis, que sugieren un drenaje biliar impedido, como factor de riesgo independiente del tiempo de estancia hospitalaria. Estos datos subrayan la importancia de un drenaje biliar sin obstáculos.

En varios estudios, al evaluar la tasa de contaminación después del reprocesamiento del duodenoscopio mediante esterilización con DHLD o con óxido de etileno (EtO), la tasa de contaminación informada fue del 9,2% ± 0,025% [34, 35]. Esto está de acuerdo con nuestros hallazgos. Si bien las tasas de contaminación de los duodenoscopios reprocesados ​​parecen ser muy altas, nuestros datos muestran que la translocación microbiana de los duodenoscopios a la bilis no produce estancias hospitalarias más prolongadas ni peores resultados. El análisis microbiano de la bilis en comparación con el análisis de endoscopios usados ​​no reprocesados ​​después de la ERC fue altamente congruente (78,8%). Estos hechos sugieren que los duodenoscopios contaminan el árbol biliar pero no afectan el resultado clínico.

Hasta la fecha, diversas enfermedades gastrointestinales se asociaron con el microbioma oral en una cantidad bastante grande de estudios [36]. El microbioma biliar y la composición bacteriana de la salvia demuestran una alta correlación y se identificó una similitud relativamente alta entre el microbioma biliar y la microbiota duodenal [37, 38]. Shen et al identificaron 13 nuevas bacterias biliares basadas en la secuenciación de escopeta de metagenoma completo. y 8 de las 13 nuevas especies eran taxones microbianos orales humanos [39]. El microbioma del sistema biliar y del tracto gastrointestinal superior puede ser modulado directa o indirectamente por la microbiota oral [40]. Las bacterias orales participan en la patogénesis de las enfermedades de cálculos biliares [40], aunque falta una comprensión clara de los mecanismos de su influencia en la colelitogénesis [41]. En pacientes con cálculos biliares, los habitantes más comunes del tracto digestivo son Proteobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes, Actinobacteria, Fusobacteria, así como Synergistetes y TM7 [42]. Curiosamente, los géneros de enterococos se encuentran regularmente en el microbioma oral y provocan enfermedades bucales, por ejemplo, caries o infecciones endodónticas [43]. Se detectaron dos géneros de Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.) y Enterococcus faecium en la mayoría de las muestras de bilis y Bacteroides fragilis, perteneciente al filo Bacteroidetes, se asoció con colangitis en nuestro estudio. Además, los géneros de Enberobacteriaceae eran abundantes en la cavidad bucal y en el microbioma intestinal de pacientes con colitis, lo que sugiere que el árbol biliar también podría estar contaminado desde la cavidad bucal [44]. Nuestros datos respaldan este concepto: especies microbianas idénticas estaban presentes en muestras de garganta y bilis del mismo ERC en el 33% de todos los casos. Aunque esta transferencia de patógenos no condujo a una colangitis más frecuente ni a un peor resultado clínico, asumimos que el análisis microbiano de los aspirados de bilis podría influir en el tratamiento posterior a la ERC y en la duración de la estancia hospitalaria. Un tratamiento antibiótico adaptado al análisis microbiano de los aspirados de bilis acortó la duración de la estancia hospitalaria.

Las limitaciones importantes de este estudio son el pequeño número de pacientes y la población heterogénea de pacientes. Puede ser otra posible limitación que no exista un método de referencia para la toma de muestras biliares en nuestro entorno (p. ej., mediante drenaje biliar transhepático percutáneo). Además, nuestros hallazgos de este análisis de datos de la vida real no son universalmente aplicables, pero reflejan el tratamiento con ERC principalmente intervencionista de poblaciones de pacientes contemporáneas en un centro de referencia terciario.

En conclusión, este estudio retrospectivo muestra que la contaminación de la bilis con el microbioma oral a través del ERC es probable, pero en su mayoría inofensiva. La aspiración y el muestreo microbiológico de la bilis son factibles, pero la interpretación del resultado sigue siendo un desafío. Además, se necesitan estudios más potentes.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el presente estudio están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

Estenosis biliar anastomótica

Bacteroides Bile Esculin

Proteína C-reactiva

Estenosis biliares distales

Desinfección de alto nivel con doble reprocesamiento

Colangiografía retrógrada endoscópica

Papilotomía endoscópica

Desinfección de alto nivel

Estenosis biliar no anastomótica

Trasplante ortotópico de hígado

Nakai Y, Isayama H, Wang HP, Rerknimitr R, Khor C, Yasuda I, Kogure H, Moon JH, Lau J, Lakhtakia S, et al. Declaraciones de consenso internacional para el tratamiento endoscópico de la estenosis biliar distal. J Gastroenterol Hepatol. 2020;35(6):967–79.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Zhu Y, Tu J, Zhao Y, Jing J, Dong Z, Pan W. Asociación del momento del drenaje biliar con resultados clínicos en la colangitis aguda grave: un estudio de cohorte retrospectivo. Int J Gen Med. 2021;14:2953–63.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Manes G, Paspatis G, Aabakken L, Anderloni A, Arvanitakis M, Ah-Soune P, Barthet M, Domagk D, Dumonceau JM, Gigot JF, et al. Manejo endoscópico de cálculos del colédoco: guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopia. 2019;51(5):472–91.

Artículo PubMed Google Scholar

Tan M. Schaffalitzky de Muckadell OB, Laursen SB: Asociación entre CPRE temprana y mortalidad en pacientes con colangitis aguda. Gastrointest Endosc. 2018;87(1):185–92.

Artículo PubMed Google Scholar

Visrodia KH, Ofstead CL, Yellin HL, Wetzler HP, Tosh PK, Baron TH. El uso de indicadores rápidos para la detección de residuos orgánicos en endoscopios gastrointestinales utilizados clínicamente con y sin residuos visualmente aparentes. Control de Infectos Hosp Epidemiol. 2014;35(8):987–94.

Artículo PubMed Google Scholar

Ribeiro MM, de Oliveira AC, Ribeiro SM, Watanabe E, de Resende Stoianoff MA, Ferreira JA. Efectividad del reprocesamiento de endoscopios gastrointestinales flexibles. Control de Infectos Hosp Epidemiol. 2013;34(3):309–12.

Artículo PubMed Google Scholar

Brandabur JJ, Leggett JE, Wang L, Bartles RL, Baxter L, Diaz GA, Grunkemeier GL, Hove S, Oethinger M. Vigilancia de las prácticas recomendadas para el reprocesamiento de duodenoscopios y ecoendoscopios lineales en un gran sistema sanitario. Gastrointest Endosc. 2016;84(3):392-399.e393.

Artículo PubMed Google Scholar

Rubin ZA, Kim S, Thaker AM, Muthusamy VR. Reprocesamiento seguro de duodenoscopios: evidencia actual y direcciones futuras. Lanceta Gastroenterol Hepatol. 2018;3(7):499–508.

Artículo PubMed Google Scholar

Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, Pilotto A, Forlano R. Tasas de incidencia de complicaciones post-CPRE: una encuesta sistemática de estudios prospectivos. Soy J Gastroenterol. 2007;102(8):1781–8.

Artículo PubMed Google Scholar

Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, Katon RM. Complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Un estudio de 10.000 casos. Gastroenterología. 1976;70(3):314–20.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, Hata J, Liau KH, Miura F, Horiguchi A, et al. Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de gravedad de la colangitis aguda (con vídeos). J Ciencia del páncreas hepatobiliar. 2018;25(1):17–30.

Artículo PubMed Google Scholar

Laboratorio NCfC, Estándares: Estándares de desempeño para pruebas de susceptibilidad en disco a antimicrobianos. Norma homologada M2-A6. Villanova: NCCLS; 2002.

Gromski MA, Gutta A, Lehman GA, Tong Y, Fogel EL, Watkins JL, Easler JJ, Bick B, McHenry L, Beeler C, et al. Microbiología de aspirados de bilis obtenidos en CPRE en pacientes con sospecha de colangitis aguda. Endoscopia. 2022;54(11):1045–52.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Kullman E, Borch K, Lindstrom E, Ansehn S, Ihse I, Anderberg B. Bacteremia después de una CPRE diagnóstica y terapéutica. Gastrointest Endosc. 1992;38(4):444–9.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Negm AA, Schott A, Vonberg RP, Weismueller TJ, Schneider AS, Kubicka S, Strassburg CP, Manns MP, Suerbaum S, Wedemeyer J, et al. Recolección de bilis de rutina para análisis microbiológico durante la colangiografía y su impacto en el tratamiento de la colangitis. Gastrointest Endosc. 2010;72(2):284–91.

Artículo PubMed Google Scholar

Rupp C, Bode K, Weiss KH, Rudolph G, Bergemann J, Kloeters-Plachky P, Chahoud F, Stremmel W, Gotthardt DN, Sauer P. Evaluación microbiológica de la bilis y el tratamiento antibiótico correspondiente: un estudio observacional compatible con luz estroboscópica de 1401 endoscopia colangiografías retrógradas. Medicina (Baltimore). 2016;95(10): e2390.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Qin N, Yang F, Li A, Prifti E, Chen Y, Shao L, Guo J, Le Chatelier E, Yao J, Wu L, et al. Alteraciones del microbioma intestinal humano en la cirrosis hepática. Naturaleza. 2014;513( 7516): 59–64.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Dubinkina VB, Tyakht AV, Odintsova VY, Yarygin KS, Kovarsky BA, Pavlenko AV, Ischenko DS, Popenko AS, Alexeev DG, Taraskina AY, et al. Vínculos de la composición de la microbiota intestinal con el síndrome de dependencia del alcohol y la enfermedad hepática alcohólica. Microbioma. 2017;5(1):141.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Wu T, Zhang Z, Liu B, Hou D, Liang Y, Zhang J, Shi P. Disbiosis de la microbiota intestinal y ensamblaje de comunidades bacterianas asociadas con cálculos biliares de colesterol en un estudio a gran escala. Genómica BMC. 2013;14:669.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Lenz P, Conrad B, Kucharzik T, Hilker E, Fegeler W, Ullerich H, Heinecke A, Domschke W, Domagk D. Prevalencia, asociaciones y tendencias de la candidiasis del tracto biliar: un estudio observacional prospectivo. Gastrointest Endosc. 2009;70(3):480–7.

Artículo PubMed Google Scholar

Forbes N, Elmunzer BJ, Allain T, Chau M, Koury HF, Bass S, Belletrutti PJ, Cole MJ, González-Moreno E, Kayal A, et al. Control de infecciones en CPRE mediante un duodenoscopio con gorro desechable (ICECAP): justificación y diseño de un ensayo controlado aleatorio. BMC Gastroenterol. 2020;20(1):64.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Trindade AJ, Copland A, Bhatt A, Bucobo JC, Chandrasekhara V, Krishnan K, Parsi MA, Kumta N, Law R, Pannala R, et al. Duodenoscopios de un solo uso y duodenoscopios con tapas desechables. Gastrointest Endosc. 2021;93(5):997–1005.

Artículo PubMed Google Scholar

Muthusamy VR, Bruno MJ, Kozarek RA, Petersen BT, Pleskow DK, Sejpal DV, Slivka A, Peetermans JA, Rousseau MJ, Tirrell GP, et al. Evaluación clínica de un duodenoscopio de un solo uso para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(9):2108-2117.e2103.

Artículo PubMed Google Scholar

Napoléon B, González JM, Grandval P, Lisotti A, Laquière AE, Boustière C, Barthet M, Prat F, Ponchon T, Donatelli G, et al. Evaluación del desempeño de un duodenoscopio de un solo uso: estudio prospectivo multicéntrico nacional. Cavar endosc. 2022;34(1):215–21.

Artículo PubMed Google Scholar

Bang JY, Hawes R, Varadarajulu S. Rendimiento equivalente de duodenoscopios reutilizables y de un solo uso en un ensayo aleatorio. Intestino. 2021;70(5):838–44.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Slivka A, Ross AS, Sejpal DV, Petersen BT, Bruno MJ, Pleskow DK, Muthusamy VR, Chennat JS, Krishnamoorthi R, Lee C, et al. Duodenoscopio de un solo uso para CPRE realizado por endoscopistas con amplia experiencia en procedimientos de complejidad variable. Gastrointest Endosc. 2021;94(6):1046–55.

Artículo PubMed Google Scholar

Forbes N, Elmunzer BJ, Allain T, Parkins MD, Sheth PM, Waddell BJ, Du K, Douchant K, Oladipo O, Saleem A, et al. Efecto de los duodenoscopios desechables con tapa elevadora sobre la contaminación microbiana persistente y el rendimiento técnico de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: el ensayo clínico aleatorizado ICECAP. Médico Interno JAMA. 2023;183(3):191–200.

Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De Berardinis F, De Bernardin M, Ederle A, Fina P, Fratton A. Principales complicaciones tempranas de la CPRE diagnóstica y terapéutica: un estudio multicéntrico prospectivo. Gastrointest Endosc. 1998;48(1):1–10.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Chen M, Wang L, Wang Y, Wei W, Yao YL, Ling TS, Shen YH, Zou XP. Análisis de factores de riesgo de colangitis post-CPRE: una experiencia en un solo centro. Hepatobil Pancreat Dis Int. 2018;17(1):55–8.

Artículo de Google Scholar

Lee JG, Lee CE. Infección después de CPRE y profilaxis antibiótica: un enfoque secuencial de mejora de la calidad durante 11 años. Gastrointest Endosc. 2008;67(3):476–7.

Artículo PubMed Google Scholar

Navaneethan U, Jegadeesan R, Nayak S, Lourdusamy V, Sanaka MR, Vargo JJ, Parsi MA. Eventos adversos relacionados con la CPRE en pacientes con colangitis esclerosante primaria. Gastrointest Endosc. 2015;81(2):410–9.

Artículo PubMed Google Scholar

Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, Serruys E, Thys JP, Cremer M. Factores de riesgo de septicemia después de la colocación de un stent biliar endoscópico. Gastroenterología. 1991;101(5):1374–81.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Thiruvengadam NR, Kouanda A, Kalluri A, Schaubel D, Saumoy M, Forde K, Song J, Faggen A, Davis BG, Onwugaje KC, et al. Un estudio de cohorte prospectivo que evalúa PAN-PROMISE, una medida de resultados informada por los pacientes para detectar la morbilidad posterior a la CPRE. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;S1542-3565(22):830-8.

Larsen S, Russell RV, Ockert LK, Spanos S, Travis HS, Ehlers LH, Mærkedahl A. Tasa e impacto de la contaminación del duodenoscopio: una revisión sistemática y un metanálisis. ECMedicina Clínica. 2020;25: 100451.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Bomman S, Ashat M, Nagra N, Jayaraj M, Chandra S, Kozarek RA, Ross A, Krishnamoorthi R. Tasas de contaminación en duodenoscopios reprocesados ​​utilizando técnicas mejoradas de vigilancia y reprocesamiento: una revisión sistemática y un metanálisis. Clínica Endosc. 2022;55(1):33–40.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Gao L, Xu T, Huang G, Jiang S, Gu Y, Chen F. Microbiomas orales: cada vez más importancia en la cavidad bucal y en todo el cuerpo. Célula proteica. 2018;9(5):488–500.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Hu H, Shao W, Liu Q, Liu N, Wang Q, Xu J, Zhang X, Weng Z, Lu Q, Jiao L, et al. La microbiota intestinal promueve la formación de cálculos biliares de colesterol al modular la composición de ácidos biliares y la secreción biliar de colesterol. Comuna Nacional. 2022;13(1):252.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Grigoreva IN, Romanova TI. Enfermedad de cálculos biliares y microbioma. Microorganismos. 2020;8(6):835.

Shen H, Ye F, Xie L, Yang J, Li Z, Xu P, Meng F, Li L, Chen Y, Bo X, et al. Secuenciación metagenómica de la bilis de pacientes con cálculos biliares para identificar diferentes patrones de comunidades microbianas y nuevas bacterias biliares. Representante de ciencia ficción 2015;5:17450.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

Walker MY, Pratap S, Southerland JH, Farmer-Dixon CM, Lakshmyya K, Gangula PR. Papel del microbioma oral e intestinal en la motilidad del colon mediada por óxido nítrico. Óxido nítrico. 2018;73:81–8.

Artículo CAS PubMed Google Scholar

Bhandari S, Reddy M, Shahzad G. Asociación entre la higiene bucal y la enfermedad de cálculos biliares confirmada por ecografía en la población estadounidense. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017;29(7):861–2.

Artículo PubMed Google Scholar

Ye F, Shen H, Li Z, Meng F, Li L, Yang J, Chen Y, Bo X, Zhang X, Ni M. Influencia del sistema biliar en las bacterias biliares reveladas por comunidades bacterianas de los tractos biliar y digestivo superior humanos . Más uno. 2016;11(3): e0150519.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Komiyama EY, Lepesqueur LS, Yassuda CG, Samaranayake LP, Parahitiyawa NB, Balducci I, Koga-Ito CY. Especies de enterococos en la cavidad bucal: prevalencia, factores de virulencia y susceptibilidad a los antimicrobianos. Más uno. 2016;11(9): e0163001.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Kitamoto S, Nagao-Kitamoto H, Jiao Y, Gillilland MG, Hayashi A, Imai J, Sugihara K, Miyoshi M, Brasil JC, Kuffa P, et al. La conexión intermucosa entre la boca y el intestino en la colitis comensal impulsada por patobiontes. Celúla. 2020;182(2):447–462.e414.

Artículo CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

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Departamento de Medicina Interna I, Gastroenterología, Hepatología, Endocrinología y Metabolismo, Universidad Médica de Innsbruck, Anichstrasse 35, Innsbruck, 6020, Austria

María Effenberger, Ramona Al-Zoairy, Hubert Schwaighofer, Herbert Tilg y Heinz Zoller

División de Higiene y Microbiología Médica, Universidad Médica de Innsbruck, Innsbruck, Austria

Ronald Gstir

Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Universitario, Hall/Tirol, Austria

Ivo Graziadei

Laboratorio Christian Doppler sobre biología del hierro y el fosfato, Universidad Médica de Innsbruck, Innsbruck, Austria

Heinz Zoller

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ME y HZ diseñaron el proyecto y escribieron el artículo. HS e IG recopilaron datos humanos. RA y ME verificaron los métodos analíticos y analizaron los datos. HS participó en el reclutamiento de pacientes. RG analizó los conjuntos de datos microbiológicos. HZ y HT proporcionaron comentarios críticos y contribuyeron al análisis de datos. RA, ME y HT contribuyeron a la preparación del manuscrito junto con HZ. Los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Heinz Zoller.

Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente incluido en el estudio. El protocolo del estudio se ajusta a las directrices éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 (sexta revisión, 2008), como se refleja en la aprobación a priori por parte del comité de investigación en humanos de la institución. El protocolo de estudio/experimental fue aprobado por la comisión de ética de la Universidad Médica de Innsbruck (Número de protocolo: 1100/2022).

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Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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Reimpresiones y permisos

Effenberger, M., Al-Zoairy, R., Gstir, R. et al. Transmisión de la microbiota oral al tracto biliar durante la colangiografía retrógrada endoscópica. BMC Gastroenterol 23, 103 (2023). https://doi.org/10.1186/s12876-023-02721-7

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Recibido: 09 de noviembre de 2022

Aceptado: 13 de marzo de 2023

Publicado: 03 de abril de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-023-02721-7

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