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Feb 22, 2024

Comparación de ventilación mecánica no invasiva con alta

Al Hashim, Abdul Hakeem MD1; Al Reesi, Abdullah MD2; Al Lawati, Nabil M. MD3; Burad, Jyoti MD4; Al Khabouri, Murtadha MD5; Chandwani, Juhi MD6; Al Lawati, Redha MD3; Al Masroori, Yahya MD3; Al Balushi,

Al Hashim, Abdul Hakeem MD1; Al Reesi, Abdullah MD2; Al Lawati, Nabil M. MD3; Burad, Jyoti MD4; Al Khabouri, Murtadha MD5; Chandwani, Juhi MD6; Al Lawati, Redha MD3; Al Masroori, Yahya MD3; Al Balushi, Abdul Aziz MD3; Al Masroori, Salim MD3; Al Siyabi, Khalsa NR, RT, CICR7; Al Lawati, Fatema MD1; Ahmed, Faroug Yousif Nimer MD1; Al Busaidy, Merah MD1; Al Huraizi, Aisha MD1; Al Jufaili, Mahmood MD2; Al Zaabi, Jalila BSc4; Varghese, Jerin Treesa BSc7; Al Harthi, Ruqaya MSc7; Sebastián, Kingsly Prabhakaran BSc4; Al Abri, Fahad Hamed MSc2; Al Aghbari, Jamal MD1; Al Mubaihsi, Saif MD1; Al Lawati, Adil MD8; Al Busaidi, Mujahid MD1; Foti, Giuseppe MD9

1 Departamento de Medicina, Hospital Universitario Sultán Qaboos, Universidad Sultán Qaboos, Mascate, Omán.

2 Departamento de Medicina de Emergencia, Hospital Universitario Sultán Qaboos, Universidad Sultán Qaboos, Mascate, Omán.

3 Departamento de Medicina, Hospital de Campaña, Ministerio de Salud, Mascate, Omán.

4 Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Sultán Qaboos, Universidad Sultán Qaboos, Mascate, Omán.

5 Departamento de Hematología, Hospital Universitario Sultán Qaboos, Universidad Sultán Qaboos, Mascate, Omán.

6 Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Real, Ministerio de Salud, Mascate, Omán.

7 Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital de Campaña, Ministerio de Salud, Mascate, Omán.

8 Departamento de Medicina, Hospital Real, Ministerio de Salud, Mascate, Omán.

9 Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Universita Milano Bicocca, ASST-Monza, Monza, Italia.

Hay contenido digital complementario disponible para este artículo. Las citas URL directas aparecen en el texto impreso y se proporcionan en las versiones HTML y PDF de este artículo en el sitio web de la revista (http://journals.lww.com/ccmjournal).

Con el apoyo, en parte, del Centro de Investigación Médica de la Universidad Sultán Qaboos (EG/DVC/MRC/20/04).

Dr. Al Hashim, Dr. Burad, Dr. Chandwani, Dr. R. Al Lawati, Dr. Al Balushi, Dr. S. Al Masroori, Sr. Al Siyabi, Dr. F. Al Lawati, Dr. Ahmed, Dr. Al Huraizi, la Sra. Al Zaabi, el Sr. Sebastian y el Dr. Al Busaidy recibieron financiación y apoyo para la investigación de este artículo del Centro de Investigación Médica de la Universidad Sultán Qaboos (EG/DVC/MRC/20/04). El Dr. Al Reesi, la Sra. Varghese y el Sr. Al Abri revelaron el trabajo del gobierno. Los autores restantes han revelado que no tienen ningún conflicto de intereses potencial.

Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04715243.

Para obtener información sobre este artículo, correo electrónico: [email protected]

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Sin Derivados 4.0 (CCBY-NC-ND), donde está permitido descargar y compartir el trabajo siempre que esté debidamente citado. El trabajo no se puede modificar de ninguna manera ni utilizar comercialmente sin el permiso de la revista.

Para la insuficiencia respiratoria relacionada con COVID-19, se utiliza asistencia respiratoria no invasiva mediante una cánula nasal de alto flujo (HFNC), casco y ventilación no invasiva con mascarilla. Sin embargo, aún está por determinar cuál de estas opciones es más efectiva. Este estudio tuvo como objetivo comparar las tres técnicas de soporte respiratorio no invasivo y determinar cuál es la técnica superior.

Un ensayo de control aleatorio con aleatorización de bloques permutados de nueve casos por bloque para cada brazo paralelo de etiqueta abierta.

Se estudiaron pacientes adultos con COVID-19 con una relación Pao2/Fio2 inferior a 300, ingresados ​​entre el 4 de febrero de 2021 y el 9 de agosto de 2021 en tres centros terciarios de Omán.

Este estudio incluyó tres intervenciones: HFNC (n = 47), presión positiva continua en las vías respiratorias con casco (CPAP; n = 52) y CPAP con mascarilla (n = 52).

La tasa de intubación endotraqueal y la mortalidad a los 28 y 90 días se midieron como resultados primarios y secundarios, respectivamente. De los 159 pacientes aleatorizados, se analizaron 151. La mediana de edad fue de 52 años y el 74% eran hombres. Las tasas de intubación endotraqueal fueron del 44%, 45% y 46% (p = 0,99), y los tiempos medios de intubación fueron 7,0, 5,5 y 4,5 días (p = 0,11) en HFNC, CPAP con mascarilla y CPAP con casco. , respectivamente. En comparación con la CPAP con máscara facial, el riesgo relativo de intubación fue de 0,97 (IC del 95 %: 0,63–1,49) para la HFNC y de 1,0 (IC del 95 %: 0,66–1,51) para la CPAP con casco. Las tasas de mortalidad fueron del 23%, 32% y 38% a los 28 días (p = 0,24) y del 43%, 38% y 40% (p = 0,89) a los 90 días para HFNC, CPAP con mascarilla y CPAP con casco. , respectivamente. El juicio se suspendió prematuramente debido a la disminución de los casos.

Este ensayo exploratorio no encontró diferencias en la tasa de intubación y la mortalidad entre los tres grupos de intervención para los pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria hipoxémica; sin embargo, se necesitan más pruebas para confirmar estos hallazgos ya que el ensayo fue abortado prematuramente.

PUNTOS CLAVE

Pregunta:Este ensayo se realizó para comparar la eficacia de la ventilación no invasiva (VNI) con cánula nasal de alto flujo (HFNC), casco y mascarilla facial para la insuficiencia respiratoria hipóxica en COVID-19.

Recomendaciones:Los resultados de este estudio son indeterminados para mostrar una diferencia en la tasa de intubación endotraqueal con la HFNC, la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) con máscara facial y la CPAP con casco (44%, 45% y 46%, respectivamente).

Significado:Este ensayo no encontró diferencias en la efectividad entre las tres modalidades de VNI para la insuficiencia respiratoria hipoxémica en COVID-19.

La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda es la principal causa de ingreso hospitalario de pacientes con COVID-19. Estos pacientes suelen recibir ventilación mecánica invasiva (VMI) (1). La asistencia respiratoria no invasiva puede optimizar la respiración al reducir la derivación y el espacio muerto y al mejorar la vasoconstricción pulmonar hipóxica y la función del ventrículo derecho (2). Esto puede evitar la intubación, la VMI y sus complicaciones (3–7) y descargar las UCI. Sin embargo, el papel de la ventilación no invasiva (VNI) en la insuficiencia respiratoria hipoxémica y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sigue siendo controvertido en sus formas moderadas y graves (8–11). Los estudios que comparan la VNI o la cánula nasal de alto flujo (HFNC) con la oxigenoterapia estándar han mostrado resultados contradictorios (9,12–18).

La interfaz del casco disminuye las fugas de aire y se tolera mejor (10,18–32). Sin embargo, no hay pruebas concretas de superioridad y la interfaz del casco no está ampliamente disponible; por lo tanto, se utiliza una interfaz de máscara facial (33-36).

Ninguno de los ensayos controlados aleatorios (ECA) ha comparado los tres brazos: HFNC, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) con mascarilla y CPAP con casco en el SDRA por COVID-19, que era lo que pretendía hacer este ensayo. El objetivo principal fue comparar la tasa de intubación endotraqueal dentro de los 28 días posteriores a la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con la de COVID-19. Los objetivos secundarios incluyeron la mortalidad a los 28 y 90 días.

Se planeó realizar este ensayo aleatorizado, controlado y abierto con brazos paralelos, HFNC, VNI con CPAP con mascarilla y CPAP con casco en hospitales de nivel terciario en Omán. Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética en Investigación Médica (MREC) del Hospital Universitario (MREC No. 2202) y del Ministerio de Salud (No. MoH/CSR/20/23759), Omán. El registro se realizó en ClinicalTrials.gov (NCT04715243). Se obtuvo un consentimiento por escrito. Se respetó la privacidad del paciente siguiendo las directrices del MREC y la Declaración de Helsinki de 1975.

Fueron elegibles para recibir pacientes adultos con COVID-19 confirmado por reacción en cadena de la polimerasa e ingresados ​​por menos de 48 horas desde su presentación, que requirieron oxigenoterapia, HFNC o VNI por menos de 4 horas y una relación Pao2/Fio2 menor a 300 con oxígeno. el estudio. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: ingreso por más de 48 horas, inestabilidad hemodinámica, puntuación en la escala de coma de Glasgow inferior a 8, patología intracraneal activa, incapacidad para cooperar o proteger las vías respiratorias, no para reanimación/intubación, embarazo conocido o insuficiencia respiratoria tipo 2. , traqueostomizados o en oxigenoterapia domiciliaria.

Los tratamientos se iniciaron inmediatamente después de la aleatorización en cada brazo siguiendo el protocolo (Suplemento Fig. 1 , https://links.lww.com/CCM/H363). Con HFNC, el flujo comenzó a 30 L/min y se tituló hasta un máximo de 60 L/min. La Fio2 comenzó en 60% y se ajustó para mantener la saturación de oxígeno (Spo2) en más del 92%. La CPAP del casco se inició con un caudal de 40 L/min y una válvula de presión espiratoria positiva al final de la espiración de 8 a 10 cm H2O en modo HFNC en el ventilador o CPAP de 8 a 10 cm H2O en una VNI de una sola rama ( ej., Respironics V60; Philips, Ámsterdam, Países Bajos) según disponibilidad. Posteriormente se tituló la CPAP hasta un máximo de 15 cm H2O. La Fio2 se tituló para mantener la Spo2 en más del 92%. Si el paciente desarrollaba hipercapnia, el flujo se aumentaba hasta 60 L/min en modo de flujo alto, seguido del modo de presión de soporte si no había un resultado favorable con un flujo más alto. Se utilizaron tubos de doble rama con presión de soporte si se utilizaron ventiladores de UCI. En el grupo de CPAP con mascarilla, la CPAP se inició a 5 cm H2O y se ajustó hasta un máximo de 15 cm H2O. La Fio2 se ajustó para apuntar a una Spo2 superior al 92%. El volumen corriente objetivo fue de 4 a 6 cc/kg de peso corporal ideal.

Se permitieron pausas en el tratamiento para comodidad e ingesta oral. Se controlaron los signos vitales y el estado respiratorio del paciente. Los gases en sangre arterial (ABG) y el índice de oxigenación de la frecuencia respiratoria (ROX) se evaluaron cada 2 horas.

El protocolo del estudio permitió el cruce a CPAP con mascarilla si el paciente no toleraba HFNC/CPAP con casco (Suplemento Fig. 2 , https://links.lww.com/CCM/H363). Los criterios para el cruce fueron claustrofobia a pesar de la sedación y una irritación nasal significativa. Si no toleraban la técnica primaria (HFNC o CPAP con casco), se les permitía pasar a la CPAP con mascarilla, considerada el control en nuestro estudio. También se planificó el cruce de CPAP con mascarilla a HFNC y luego CPAP con casco si fuera necesario, pero el cruce no se produjo en este brazo porque fue bien tolerado (Suplemento Fig. 2, https://links.lww.com/CCM/H363 ).

Se consideró el destete de CPAP (tanto mascarilla como casco) cuando el paciente toleraba CPAP de 10 cm H2O y Fio2 al 40%. Posteriormente, la CPAP se redujo 2 cm H2O cada 4-6 horas hasta alcanzar un mínimo de 5 cm H2O. Además, la oxigenación se realizó con una máscara venturi y una mascarilla sencilla. El destete de la HFNC se inició cuando la Fio2 se redujo al 40% reduciendo el flujo gradualmente a 10-20 L/min. Posteriormente, la oxigenación se logró con una mascarilla facial simple si la frecuencia respiratoria del paciente era inferior a 25/min y la Spo2 era superior al 94% sin signos de dificultad.

La técnica se consideró fallida cuando los pacientes no lograron ninguno de los siguientes: Spo2 mayor o igual al 92% o frecuencia respiratoria menor o igual a 30/min, o Pao2/Fio2 mayor a 100 para todos los brazos de tratamiento, y en Además, el índice ROX fue inferior a 2,85 a las 2 horas y inferior a 3,85 a las 12 horas para el grupo HFNC, por lo que se realizó la intubación. Se realizó una evaluación objetiva cada 2 horas.

El resultado primario fue la proporción de pacientes que requirieron intubación endotraqueal dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización. El resultado secundario fue la proporción de pacientes que murieron dentro de los 28 y 90 días posteriores a la aleatorización.

Los datos se recogieron en los servicios de urgencias y unidades de alta dependencia de los centros participantes desde el 4 de febrero de 2021 hasta el 9 de agosto de 2021. Se recogió la siguiente información de cada paciente: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), vacunación. estado, puntuación de la Evaluación de Salud Crónica y Fisiología Aguda II, comorbilidades, antecedentes de tabaquismo e indicación de VNI. Además, ABG, función renal, función hepática, ferritina sérica, proteína C reactiva, lactato deshidrogenasa, niveles de dímero D y hallazgos de la radiografía de tórax; la configuración de NIV o HFNC; partes vitales; y se registraron otros tratamientos como esteroides (p. ej., dexametasona), antiinterleucina (IL) (p. ej., tocilizumab), antibióticos, plasma de convalecencia, vasopresores y terapia de reemplazo renal.

Este es un ensayo de tres brazos paralelos para evaluar la eficacia de los tratamientos con CPAP con casco y HFNC en comparación con CPAP con mascarilla como brazo de control. El resultado primario del ensayo (necesidad de intubación) siguió una distribución de Bernoulli. La hipótesis nula asumió que no había diferencias significativas en la incidencia acumulada de intubación entre los tres brazos de tratamiento. Por el contrario, la hipótesis alternativa asumió que la CPAP con casco y la HFNC eran superiores a la CPAP con máscara facial. Los efectos del tratamiento fueron 0,2 y la incidencia acumulada de intubación en el grupo de CPAP con mascarilla facial fue 0,5 (15,20). Se requirió un tamaño de muestra de 360 ​​participantes (120 por grupo) para lograr un poder marginal de 0,90 con un nivel de significancia bilateral de 0,025 para comparaciones múltiples (corrección de Bonferroni) y un tamaño del efecto de 0,2.

La aleatorización se realizó con generación de secuencia utilizando un bloque permutado de nueve pacientes. Cada sobre oculto de nueve fue asignado aleatoriamente en una proporción de 1:1:1 para los tres sitios de tratamiento. La asignación se ocultó con sobres cerrados y seguros, que se seleccionaron en secuencia. Nuestro asistente de investigación supervisó la inscripción de los participantes, las secuencias de asignación aleatoria y los procesos de asignación de intervenciones. La estratificación de la aleatorización se realizó para el Hospital Universitario y el sitio del Ministerio de Salud, que involucró a los Hospitales de Campaña y Real. Los sobres se abrieron cuando los pacientes fueron aleatorizados en cada sitio. No se pudo realizar el cegamiento debido a la naturaleza de la intervención.

Las características iniciales se informaron utilizando la media (DE) para variables continuas y números (proporciones) para variables categóricas. Se utilizó un análisis de varianza unidireccional para comparar variables continuas y la prueba exacta de Fisher o chi-cuadrado de Pearson para variables categóricas. Se utilizó el análisis por intención de tratar para analizar los criterios de valoración principales de eficacia. Se utilizaron la prueba exacta de Fisher y la prueba de chi-cuadrado para las diferencias entre grupos en la proporción de pacientes que requirieron intubación o fallecieron, según correspondiera. Se utilizó un modelo de regresión lineal generalizado para evaluar los efectos de las intervenciones en los resultados primarios y secundarios. El tamaño del efecto se informó mediante el riesgo relativo (RR) con IC del 95%. Se identificaron la edad y la relación Pao2/Fio2 grave como predictores de intubación y mortalidad, y se estimaron los RR ajustados y no ajustados (IC del 95 %). La edad se categorizó como mayor o igual a 55 años, edad media de los pacientes intubados. Se utilizó la prueba de rangos de Kruskal-Wallis para comparar el tiempo medio para desarrollar el resultado (intubación y muerte) entre los grupos aleatorizados. Utilizando gráficos de curvas de Kaplan-Meier, se utilizó la prueba de rangos logarítmicos para comparar el tiempo desde la inscripción hasta la intubación endotraqueal o la mortalidad a los 28 y 90 días para los tres grupos.

Debido al cruce significativo, se realizó un análisis post hoc no planificado para investigar el efecto cruzado entre los grupos. Primero, se crearon puntuaciones de propensión para el cruce utilizando un modelo de regresión logística con las siguientes covariables: edad, IMC, sexo y relación Pao2/Fio2 al ingreso. Luego, las probabilidades de cruce se estimaron a partir de los puntajes de propensión utilizando el método de ponderación de probabilidad inversa (IPW). Finalmente, el impacto del grupo de tratamiento (después del cruce) se evaluó mediante un modelo de regresión logística utilizando ponderaciones del IPW (Tablas complementarias 2y 3, https://links.lww.com/CCM/H363).

Todos los valores de p informados para los criterios de valoración primarios y secundarios se basaron en pruebas bilaterales de 0,05. Se utilizaron los software SAS Studio (SAS Institute, Cary, NC) y Stata MP 17.0 (StataCorp LLC, College Station, TX) para analizar los datos. El IPW se llevó a cabo utilizando el programa R Versión 4.1.3 (R Core Team, Viena, Austria).

Durante el período del estudio, se evaluó la elegibilidad de 421 participantes con insuficiencia respiratoria hipóxica por COVID-19, de los cuales 159 fueron aleatorizados. Después de las exclusiones, 47 pacientes fueron aleatorizados a los grupos HFNC, 52 a CPAP con mascarilla y 52 a CPAP con casco (Fig. 1). ). El análisis provisional se realizó cuando el reclutamiento de casos casi se detuvo debido a una disminución en la gravedad de los casos de COVID-19, y muy pocos pacientes requirieron asistencia respiratoria después del 9 de agosto de 2021. Se inscribieron casi el 50 % de los casos (151/320). durante este período. Se realizó un análisis explicativo para determinar si continuar el estudio con el tamaño de muestra planificado previamente de 362 habría producido una diferencia significativa en los resultados. El poder condicional del estudio para la intubación fue de 0,002 y el poder predictivo del éxito fue de 0,033. Los poderes condicional y predictivo de mortalidad fueron 0,043 y 0,135, respectivamente. Estos resultados respaldaron el análisis intermedio, lo que indica que la continuación del ensayo no habría producido ninguna diferencia significativa en el resultado.

Los pacientes inscritos tenían un IMC medio (± sd) de 31 (± 6), 32 (± 7) y 32 (± 6) para los grupos HFNC, CPAP con mascarilla y CPAP con casco, respectivamente (Tabla 1). ). En el momento de la inscripción, el 77,8 % (n = 112) tenía SDRA grave (Pao2/Fio2 <100 mm Hg) y el 99 % tenía infiltrados pulmonares bilaterales. Las relaciones Pao2/Fio2 (±sd) fueron casi similares para los tres grupos. El tratamiento recibido fue similar en todos los grupos con esteroides (149, 99%), antibióticos (149, 99%), inhibidores del receptor de IL/anti-IL (117, 77%) y anticoagulación (150, 99%). Durante la VNI, se administró la posición prona a más de la mitad de los pacientes (79, 52%). La sedación con dexmedetomidina se utilizó en seis (13%), siete (13%) y 12 (23%) pacientes en los grupos HFNC, CPAP con mascarilla y CPAP con casco, respectivamente. El tratamiento anti-IL se utilizó en 36 (76%), 42 (81%) y 39 (80%) pacientes en los grupos HFNC, CPAP con mascarilla y CPAP con casco, respectivamente (Tabla 1 del suplemento)., https://links.lww.com/CCM/H363).

El flujo de oxígeno inicial del grupo HFNC se fijó en 46 ± 10 L/min, con una Fio2 media de 0,82 ± 0,17. Los valores del índice ROX a las 2, 6 y 12 horas fueron 4,29 ± 1,40, 4,38 ± 1,51 y 4,69 ± 1,89, respectivamente. En promedio, la CNAF se utilizó durante 7,8 ± 6,3 días, con un uso diario de 20,7 ± 3,6 horas. El grupo de CPAP con mascarilla facial tuvo un ajuste medio inicial de CPAP de 9 ± 2 cm H2O, un volumen tidal medio administrado de 378 ± 62 cm H2O y una Fio2 media de 0,81 ± 0,18. En promedio, la CPAP con mascarilla se utilizó durante 5,5 ± 5,7 días, con un uso diario de 19,4 ± 4,8 horas. En el grupo de CPAP con casco, el ajuste medio de CPAP fue de 11 ± 2 cm H2O y la Fio2 media fue de 0,83 ± 0,15. En promedio, el CPAP con casco fue utilizado durante 5,2 ± 4,9 días, con un uso diario de 19,7 ± 5,1 horas.

El cruce a otras intervenciones se produjo en 28 pacientes (59 %) en el grupo HFNC y en 20 pacientes (38 %) en el grupo de CPAP con casco a la CPAP con máscara facial. Los principales motivos del cruce fueron la comodidad del paciente, la claustrofobia con la CPAP con casco y la irritación nasal con la HFNC. Hubo una excelente tolerancia a la CPAP con mascarilla; por lo tanto, no hubo cruce de CPAP con mascarilla facial a otras modalidades.

La incidencia acumulada de intubación fue del 45% con HFNC, del 46% con CPAP con máscara facial y del 46% con brazo de CPAP con casco (p = 0,99). Utilizando CPAP con mascarilla como grupo de referencia, no observamos una reducción en el riesgo de intubación con HFNC (RR, 0,97; IC 95 %, 0,63–1,49) o CPAP con casco (RR, 1,0; IC 95 %, 0,66– 1.51) (Tabla 2 ). La mediana del tiempo hasta la intubación fue de 7 días con HFNC, 5,5 días con CPAP con máscara facial y 4,5 días con el brazo de CPAP con casco (p = 0,11). La mayoría de los pacientes (83%) fueron intubados por insuficiencia respiratoria. El análisis de supervivencia (Fig. 2) para la incidencia acumulada de intubación dentro de los 28 días no arrojó diferencias significativas entre los tres grupos (p = 0,14).

La mortalidad acumulada a los 28 y 90 días fue del 23% y 43% con el grupo de CNAF, del 32% y 38% con el grupo de CPAP con mascarilla y del 38% y 40% con el grupo de CPAP con casco (p = 0,24 y 0,89). ), respectivamente (Tabla 3 ). La mortalidad acumulada global (90 días) fue del 40,4%. La mediana de tiempo entre la inscripción y la muerte fue de 17,5 días con HFNC, 22 días con CPAP con mascarilla y 19 días con CPAP con casco (p = 0,84). Utilizando un modelo de regresión lineal generalizada, en comparación con la CPAP con mascarilla, el RR no ajustado de muerte para el grupo de CNAF fue de 1,11 (IC del 95 %, 0,69–1,78) y para el grupo de CPAP con casco fue de 1,05 (IC del 95 %, 0,65–1,69). ). Análisis de supervivencia (Fig.3) para la mortalidad acumulada de 90 días no arrojó diferencias significativas entre los tres grupos (p = 0,92).

Dentro de las primeras 24 horas de la aleatorización, 16 pacientes (34%) en el grupo HFNC y ocho (15%) en el grupo de CPAP con casco pasaron a CPAP con mascarilla. El análisis IPW se realizó para tener en cuenta el cruce. En este análisis post hoc, en comparación con la CPAP con mascarilla, la HFNC y la CPAP con casco redujeron el riesgo de intubación con odds ratios de 0,1 (p = 0,00001) y 0,5 (p = 0,01), respectivamente (Suplemento , https://links.lww.com/CCM/H363). Además, se realizaron otros análisis post hoc para la mortalidad. En este análisis, se realizó un análisis modificado del tratamiento recibido, combinando a los pacientes que pasaron a CPAP con mascarilla (76 pacientes) como grupo de control y comparándolos con HFNC (31 pacientes restantes) y CPAP con casco (44 pacientes restantes). ). Utilizando un modelo de regresión lineal generalizado, en comparación con la CPAP con mascarilla como grupo de referencia, ajustando por edad mayor o igual a 55 años y Pao2/Fio2 grave, el RR de muerte fue de 0,73 (IC 95 %, 0,41–1,31) y 0,98 ( IC 95 %, 0,65–1,48) para los grupos HFNC y CPAP con casco, respectivamente. Se realizó otro análisis explicativo combinando HFNC y CPAP con mascarilla como un solo grupo y comparándolos con el grupo de CPAP con casco. En comparación con el grupo combinado, el RR de muerte dentro de los 90 días para el grupo de CPAP con casco fue de 1,09 (IC 95 %, 0,74–1,60).

Los eventos adversos fueron poco frecuentes. Se observó enfisema subcutáneo en cinco pacientes (uno con CPAP con mascarilla y cuatro con CPAP con casco). Los cinco pacientes requirieron intubación más tarde y finalmente murieron debido a una falla orgánica múltiple. En un paciente se observó irritación ocular y úlceras por presión en el puente nasal.

En este ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto que comparó tres intervenciones, CPAP con casco, CPAP con mascarilla y HFNC, para la insuficiencia respiratoria hipoxémica en pacientes con COVID-19, no se encontraron diferencias en la tasa de intubación endotraqueal con el método por intención de hacerlo. tratar el análisis. Además, no hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 28 y 90 días entre los tres grupos. El tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta la intubación endotraqueal fue similar entre los tres grupos. La mayoría de los pacientes fueron intubados debido al empeoramiento de los parámetros respiratorios.

La recomendación de la VNI como tratamiento de primera línea para la insuficiencia respiratoria aguda aún está evolucionando (37). Además, el tipo de interfaz no invasiva es más controvertido debido al riesgo de aerosolización, la efectividad del desarrollo de presión positiva, la reinhalación de dióxido de carbono, la mejora de los días sin ventilador y los beneficios en mortalidad. Para ampliar los hallazgos de ensayos anteriores (20,38), este estudio fue diseñado para encontrar beneficios en la tasa de intubación endotraqueal y mortalidad con las tres interfaces de soportes respiratorios no invasivos para la insuficiencia respiratoria asociada a COVID-19. Estudios anteriores compararon dos de estos tres brazos, pero este ensayo comparó los tres brazos juntos a nivel multicéntrico.

El resultado primario de este estudio (tasa de intubación) fue similar al informado por Duan et al (38). Compararon la CNAF con la VNI como terapia de primera línea para pacientes críticamente enfermos con COVID-19 y no encontraron diferencias en la tasa de intubación ni en la mortalidad ni en la duración de la terapia. Otro estudio reciente realizado por Arabi et al (39) no encontró diferencias significativas en la mortalidad con CPAP con casco en comparación con la atención respiratoria habitual para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda debido a la neumonía por COVID-19. Por el contrario, Grieco et al (21) estudiaron el uso de CPAP con casco seguido de HFNC versus solo HFNC para la insuficiencia respiratoria por COVID-19 y encontraron una diferencia significativa en la tasa de intubación endotraqueal pero ninguna diferencia en los días sin asistencia respiratoria dentro de los 28 días. . Utilizaron ventilación con soporte de presión en el grupo de casco. En el presente estudio se utilizó CPAP. Además, el paciente tenía SDRA de moderado a grave.

No encontramos diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre los tres brazos de este estudio. Por el contrario, en ensayos anteriores, la CPAP con casco mejoró la supervivencia y la tasa de intubación endotraqueal en comparación con la CPAP con máscara facial o la HFNC (17,21). En el primer ensayo realizado por Patel et al (17) que comparó la CPAP con casco con la CPAP con máscara facial, todos los pacientes recibieron CPAP con máscara facial durante las primeras horas antes de la aleatorización. En este estudio, los pacientes fueron asignados al azar directamente a una de tres intervenciones. Recientemente, el ensayo RECOVERY-RS de Perkins et al (40) comparó CPAP y HFNC con la oxigenoterapia convencional. En este ensayo, el resultado primario compuesto de intubación endotraqueal o mortalidad dentro de los 30 días fue del 36% en el grupo de CPAP en comparación con el 44% en el grupo de oxigenoterapia convencional, lo cual fue estadísticamente significativo. Por otro lado, el resultado en el grupo de CNAF (44%) en comparación con el grupo de oxigenoterapia convencional (45%) no fue significativamente diferente.

Este ensayo comparó las interfaces de VNI: casco y mascarilla CPAP y HFNC. En comparación con estudios anteriores (17,21,40), los pacientes de este estudio estaban más enfermos con Pao2/Fio2 inferior a 200. Aunque se interrumpió prematuramente, se siguieron un protocolo estricto y directrices estándar. Este estudio proporciona información esencial sobre el manejo de pacientes críticos con COVID-19 con SDRA de moderado a grave con diferentes interfaces de soporte respiratorio no invasivo, que pueden ser útiles en futuras pandemias.

La primera limitación de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra debido a la escasez de casos graves de COVID-19 a mitad del estudio. Debido a esto, es difícil decir si el resultado primario es un hallazgo fáctico. Aunque se realiza un análisis post hoc, los resultados deben tomarse con cautela. Otra limitación de este estudio son las altas tasas de cruce. Para tener en cuenta el sesgo de selección cruzada, un análisis de IPW mostró que la CNAF y la CPAP con casco disminuyen el riesgo de intubación. Este puede ser un impacto real debido a la superioridad de ambas estrategias o una limitación del análisis IPW para abordar el cruce. Por tanto, esto debe interpretarse con cautela. Además, el IPW supone que todos los factores que afectan la probabilidad de cruce se incluyen en la estimación del puntaje de propensión, lo que generalmente es un supuesto difícil de cumplir. Por lo tanto, sugerimos la confirmación de este hallazgo con otro estudio más. Otra limitación es el uso de ventilador para CPAP de casco, que puede provocar hipercapnia, aunque ninguno de nuestros pacientes la desarrolló.

Este estudio no encontró diferencias en la intubación y la tasa de mortalidad con HFNC, CPAP con mascarilla y CPAP con casco cuando se usan para el SDRA de moderado a grave en casos de COVID-19. Se consideró beneficioso proporcionar presión positiva a través de cualquiera de estas técnicas de VNI. Como el ensayo finalizó prematuramente, los resultados deben concluirse con cautela.

Este ECA exploratorio probó la HFNC, la CPAP con mascarilla y la CPAP con casco para detectar insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda debido a COVID-19. Estos dispositivos respiratorios no invasivos fueron similares en cuanto a tasa de intubación (44–46%) y tasa de mortalidad (23–38%). La ventilación con presión positiva lograda con estas técnicas imparte un efecto beneficioso y ninguna de las tres interfaces fue superior. En comparación con la CPAP con mascarilla, el RR de intubación fue aproximadamente 1 para la HFNC y la CPAP con casco. No se asociaron complicaciones significativas con ninguno de los procedimientos. Aunque el ensayo finaliza prematuramente, estas técnicas pueden ser cruciales para evitar la VMI y sus complicaciones en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por COVID-19. Este hallazgo puede ser útil en futuras pandemias o crisis que enfrenten una escasez grave de ventiladores mecánicos invasivos.

Agradecemos al Dr. Abdullah Balkhair (Departamento de Medicina, Hospital Universitario Sultán Qaboos, Mascate, Omán), Dr. Khalid Al Rasadi (Departamento de Bioquímica, Hospital Universitario Sultán Qaboos, Mascate, Omán), Dr. Maher Al Bahrani (Departamento de Anestesia , Royal Hospital, Muscat, Omán) y Dr. Mohammed Busafi (Departamento de Medicina de Emergencia, Royal Hospital, Muscat, Omán).

síndrome de distrés respiratorio agudo; presión positiva continua en la vía aérea; intubación endotraqueal; cánula nasal; ventilación no invasiva